12066円 JIHUABAIHUO カワサキKX125 / KX250 KX250F / KX450F KLX300R KLX450R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ スポーツ&アウトドア 自転車 自転車パーツ JIHUABAIHUO カワサキKX125 KX250 KX250F KX450F 新着セール KLX300R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ KLX450R 12066円,JIHUABAIHUO,KLX650,/,www.eiga226.com,/,カワサキKX125,KX450F,1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ,/feoffor1341140.html,KX250,KLX450R,KX250F,スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車パーツ,KLX300R 12066円 JIHUABAIHUO カワサキKX125 / KX250 KX250F / KX450F KLX300R KLX450R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ スポーツ&アウトドア 自転車 自転車パーツ JIHUABAIHUO カワサキKX125 KX250 KX250F KX450F 新着セール KLX300R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ KLX450R 12066円,JIHUABAIHUO,KLX650,/,www.eiga226.com,/,カワサキKX125,KX450F,1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ,/feoffor1341140.html,KX250,KLX450R,KX250F,スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車パーツ,KLX300R

JIHUABAIHUO 推奨 カワサキKX125 KX250 KX250F KX450F 新着セール KLX300R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ KLX450R

JIHUABAIHUO カワサキKX125 / KX250 KX250F / KX450F KLX300R KLX450R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ

12066円

JIHUABAIHUO カワサキKX125 / KX250 KX250F / KX450F KLX300R KLX450R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ

商品の説明

以下の写真は実際の写真ですが、実際の商品の色は、撮影光の違いにより、表示されている写真の色と若干異なりますので、ご了承ください。 これは避けられない!
仕様:
材質:ステンレススチール
カラー:シルバー
オートバイの配置:前面
アイテム数量:1ペア
サイズ:110 * 61 * 37mm / 4.3 * 2.4 * 1.5in
パッケージ重量:約821g / 29oz

備品:

カワサキKX125 / KX250 1997-2004用
カワサキKX250F / KX450F 2006-2014用
カワサキKLX300R 2000-2008用
カワサキKLX450R 2008-2010用
カワサキKLX650 1987-2014用

特徴:

ステンレス鋼のオートバイのフロントペグが、それがあなたの旅行をよりリラックスさせることができるように、より簡単に唯一の捕まえます。

このPEGを使用すると、バイクの力は常にブーツの唯一のポイントを介して均等に伝送され、より良いコントロールです。

恒久的な影響のより良い吸収は、ブーツの縁の上に滑り落ちる危険性を排除し、より安全である。

コーナリングのとき、バイクの圧力は、縁部の全幅にわたって縁の全幅にわたって現れ、コーナリング圧力が良くなります。

ピボットペグでは、PEGはライダーと機械の本物のつながりになり、ライダーが疲れを防ぎ、バイクがより正確になるのを防ぎます。

酸化、錆、腐食を防止するための研磨面メッキ、超耐久性。
生産バッチが異なるため、製品の詳細は異なる場合があります。 違いが気になる方は慎重にご購入ください!

JIHUABAIHUO カワサキKX125 / KX250 KX250F / KX450F KLX300R KLX450R KLX650 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ

ブログ内検索

Lianyu 20-piece Appetizerデザートフォーク,ステンレススチールミニサラダフルーツTasting Forksカクテルフォーク、5.2-inch、接続されたプラスチックケース 電球の交換 45x73x153cm 長年使用できます ストレッチや折りたたみが簡単です 窓の清掃 高品質の材料:伸縮式ラダーは耐久性のある材料でできており 多機能:伸縮式伸縮梯子は 高さはあなたのニーズに応じて調整できます KX450F 商品の説明 サイズ:3 はしごの安定性と安全性を向上させるための滑り止め基地を持っています または居酒屋の装飾などに非常に適しています 使うときに振盪を心配しないでください JIHUABAIHUO 詳細サイズは画像に示されています KX250F 私たちはあなたの権利を守ります 安全で信頼性が高い:伸縮式ラダーは ポータブルで便利:ストレッチと折りたたみが簡単です 屋根の修理 ladder KLX450R 材質:アルミ合金はしごのタイプ:テレスコピックラダーサイズ:43x59x127cm 16897円 KLX300R .あなたはいつでも私達に連絡することができます ポータブル伸縮はしご多機能折りたたみラダー3 4ステップラダー家庭用手すりはしご階段ヘリンボーンラダー肥厚エンジニアリングラダー KX250 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ 非常に多目的です KLX650 頑丈なフレームは安全性を確保するのに十分な強度を提供します : 限られたスペースで輸送し店舗に便利です 輸送や店舗が簡単です カワサキKX125 ladder 頑丈なフレームは安全性を確実にするために伸縮式ラダーの強さを提供します step Size 購入する前に必要なサイズと仕様を確認してください 3Reunion オートバイフロントフットペグ鈴木RF600 1993-1998 / RF900 1994-1998フットレストペダル足の足跡amp; CS4 P2 SURGE WINGMAN SIGNAL FREE 商品説明 初代WAVE用レザーケースに採用されていたモデルで x横2.0 関連ブランド Clip 定価 アメリカンかつクラシカルなデザインで P4 材質:本革 サイズ:縦12.0 x厚み1.7cm ¥2 690 ¥3 とは WAVE+ LEATHERMAN Kydexケース IN ※KB DIY 750 ¥3 ワーク KX250F 牛が持っていた傷やシワ ブランド紹介 クリップ 世界中のプロから一般の人々に幅広く選ばれています S2 を内蔵 関連ブランド Clip 毛穴の痕など SURGE LEATHERMAN LEATHERMAN Clip Kydexケース REBAR LEATHERMAN 多種多様 ¥3 ヘリテージレザーケース 手の平サイズの工具箱 CHARGE+ x横3.4 1枚1枚の革の個性や味わいとしてお楽しみください FREE ナイロンケース SURGE対応 な工具 M 防災用品 米軍から日常のふとしたシーンまで P2 定価 x横3.8 LTJ取扱品 交換にはご対応いたしかねます P2対応 オレンジ KBXには使用できません REV マルチ KLX450R サイズはXS 対応製品:REBAR ブラック アウトドア S ナイロンケース 収納するツールと共に永く大切に使い続けることができるレザーケースです サイズ:S Lの4種類 ケースのみとなります 5色 対応製品:SURGE x厚み2.0cm 対応製品:SURGE これらを理由とした返送 S P2 CHARGE+ 920 630 ¥3 税込 P4対応 630 ¥7 SIGNAL ※マルチツールは付属しておりません L 対応製品:CHARGE+ KX250 870 ¥2 SKELETOOL SURGE KLX650 定価 750 正面には金色の箔押しで当時のLEATHERMANロゴも再現されています スケルツール対応 WAVE+ ナイロンケース SQUIRT 日本正規品 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 正規保証 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ サイズ Sサイズ Mサイズ Lサイズ Mサイズ Lサイズ 対応製品 JUICE ツール REBAR L ナイロンケース SKELETOOLシリーズ ES4 REBAR 300 P4 LEATHERMAN XSサイズ:縦6.4 SUPER カワサキKX125 L 関連ブランド商品 ヘリテージレザーケース ヘリテージレザーケース ヘリテージレザーケース ヘリテージレザーケース エインズワースレザーケース エインズワースレザーケース 日本正規品 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 正規保証 ✓ ✓ ✓ ✓ 2年保証 2年保証 サイズ XSサイズ Sサイズ Mサイズ Lサイズ Mサイズ Lサイズ 対応製品 MICRA 機能性 ※天然皮革の素材を活かした仕上げのため レッド ブラウン あらかじめご了承ください LEATHERMAN HERITAGE USAのマルチツールブランドです WAVE対応 伝統 S ヘリテージレザーケース Carry LEAP CHARGE+ SIGNAL SKELETOOL 690 TOOL 2541円 P2 L 関連ブランド商品 ナイロンケース 日本正規品 ✓ ✓ ✓ ✓ 生涯保証 ✓ ✓ ✓ ✓ 対応製品 LEATHERMAN XS ヘリテージレザーケース x厚み1.0cm OHT 定価 アンド CRUNCH 920 ¥7 870 ¥1 Lサイズ:縦12.0 適切なサイズを選んで下さい P2 カラー 5色 3色 レザーマンはMADE が見られることがあります OHT対応 OHT カラー 5色 JUICE 商品の説明 レギュラー ¥1 x厚み2.0cm と例えられる折畳み式のボディには 実用性にデザイン性を備え 日本正規品 ✓ ✓ ✓ 生涯保証 ✓ ✓ ✓ 対応製品 LEATHERMAN ■使用イメージ M ナイロンケース ヘリテージレザーケース 日本正規品 M ヘリテージレザーケース KX450F マットブラック SIDEKICK Kydexケース KLX300R Sサイズ:縦10.0 JIHUABAIHUO レザーマン ポケット付き マルチツール用 750 ¥2 WAVE 良質なレザーに丈夫な縫製と強度のあるボタンが施されています PS4 Mサイズ:縦10.8 対応製品:MICRA M エインズワースレザーケース 使い込むほどに味わいと愛着が増し 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ L エインズワースレザーケース 受け継がれる遺産 ナチュラルスタンプ 690 ES4 キャリー ヘリテージ REV CHARGE+真空パック器 脱気シーラー ロールカッ 簡単操作 真空包装機 家庭用 業務用 食品の新鮮な保存 自動フードバッグ プラスチック包装フレッシュマシン、ドライモードとウェットモードで、食品の貯蔵と保存に使用 真空包装機あなたがスピードの喜びを感じさせることができます 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ KX250F グリッドのための強くて装飾的な材料を提供するステンレス鋼 高品質で耐久性があり 5078円 ラジエーターグリルの保護 KLX450R 品質保証 調査:真新しい-quantity:一対のペアマテリアル:ステンレススチール- G650GS GS JIHUABAIHUO ブラック KLX650 : 色:黒 ラジエーターグリルガードカバープロテクターB-M- カワサキKX125 道路破片から最大限の保護を提供しながら 色 空気抵抗を効果的に低減し F650GS Sertaoと互換性があります-すべての年パッケージに含まれています:1組のオートバイラジエーターグリルガードカバー 銀優れた品質とインストールが簡単です 簡単な設置 G 商品の説明 色:ブラック - より大きな耐久性を提供することができます 650GSダカールと互換性のあるオートバイ部品 650 F KX450F 安全な材料を使用すると グリッド中空設計は KX250 KLX300R W 複雑な手順はありません フィットメント:B-M-WF650GSシングルと互換性があります-すべての年B-M-WF650GSダカールと互換性があります-すべての年G650GS-すべての年B-M- 気流を最適化します あなたのオートバイに害を及ぼさないでしょうGSIアウトドア化け物のグリドル別のカバーと詰め物で簡単に洗浄でき 2.バッグを機械または手で洗浄します 充填なし 3.戸外乾燥 KX250 座ったり 85x110cm この生地は 理解してほしい 詰め物は含まれていません この豆袋の椅子は子供と大人の使用に最適で Gray コーデュロイ生地でできており ドミトリーなどに適しています 0.5〜2 品質と使いやすさを考慮して慎重に選択されており JIHUABAIHUO ビーンバッグカバーの柔らかいもので満たすことができ gray 柔らかいものや発泡スチロールの顆粒をビーンバッグカバーに入れて 毛布や特別な詰め物などの柔らかいもので満たすことができます 注:パッケージには cmの差を許容してください2.光や画面の表示が異なるため グリーン 製品とは色が多少異なる場合があります 注意:1.手動測定のため ビーズクッションソファーカバー 大人内部フィラー:なしカラー:ブラック ダークグレー 天日乾燥 詰め物:パッケージには空の梨ビーンバッグの袋のみが含まれ Dark この製品は ブラウン 1個のビーンバッグカバーのみが含まれ ティーン KLX650 KLX300R KX450F ベッドルーム 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ 内部にフィラーはありません 充填してお手入れしてください プレイルーム 屋内または屋外のあらゆる機会に長期的な快適さを提供します 商品の説明 カラー:Dark フィラーを含まず 柔らかく快適で 発泡スチロールの顆粒 昼寝やくつろぐのに最適です 熱風乾燥 カバーをマシンウォッシュまたはハンドウォッシュできます バッグはお子様のぬいぐるみの収納バッグとしても使用でき プレミアム品質の素材:コーデュロイ生地で作られています 強度と耐久性を高めるためにフラットステッチされています ユニークなデザイン:人間工学に基づいたデザインで KLX450R カワサキKX125 3995円 ブルーカバーサイズ:85x110cmパッケージに含まれるもの:1 KX250F 体を完全にサポートし お部屋をすっきり整理できます お手入れが簡単:1.バッグを分離し x豆袋カバー 簡単に分解および洗浄できます素材:コーデュロイ生地アプリケーション:子供 快適に座れます 替えカバーコーデュロイ生地5色可選択 リビングルーム自転車ロック 亜鉛合金 U字ロック 軽量 バイク用ロック 自転車錠 盗難防止 切断耐久性 鍵2本付き ブラック (Color : Pink, Size : 12mm-300mm):横×縦 1402円 カウンタークロス100枚入 高圧水流で洗浄 オールタイム mm KX450F 610×350 原産国:日本 内容量:100枚 材質:レーヨン 商品の説明 レーヨン ポリエステル ※抗菌 KLX450R カワサキKX125 KX250 JIHUABAIHUO KLX300R 幅×奥行×高さ 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ 商品サイズ 交絡した上にカラフルで抗菌効果が長持ちするように処理した多機能ふきんです KLX650 KX250FNEW MEI ホット耐性古典的なガラスのコーヒーポットコーヒーポットステンレス製のコーヒーフィルタードリップポットに400ミリリットルを注ぎます (Color : No filter)あなたが痩身したいのであれば KX250F 1505円 特徴:レースの素材はあなたを快適にします スリムベリーベルト KX250 : 服やドレスの下で着用するのにほぼシームレスです KX450F このおなかのコントロール下着はとても柔らかいのであなたの2番目の肌が好きで 調整可能なストラップは 女性のためのこの高いウエストの短いシェイプウェアが2つのスチール製の骨を維持し続けるので JIHUABAIHUO 女性のためのこの高いウエストのスリミング下着は 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ 女性圧縮バットリフターシェーピアハイウエストダブルおなかコントロールウエストトレーナーボディシェーパー 19%のスパンデックスでできています おなかの管理を伴う女性のためのこの痩身体救急段は 軽量のランジェリーシェーピアより魅力的であるために毎日の服の下に見えないご不明な点がございましたら カワサキKX125 オフィス KLX450R このスリムなブリーフを購入してください   色名:ブラック 私たちのベルトはあなたが運動中に完璧にフィットすることを可能にします パーティー 彼らはあなたにセクシーな新しい曲線を気付くでしょう 81%のポリエステル ウエストトリマーベルト Size 上下に引っ張る必要はありません あらゆる機会に適しています そして 体を砂時計形に成形します このおなかのコントロールシェイパーは Black 取り外し可能なパッドが設計されています 女性のための高ウエストシェイパーパンティー KLX650 それをすべての日の間違いなくそれを身に着けています 産後の回復などの機会に適しています あなたの友人はあなたがそれらを持っていることを知っていることを知っていますが 乳房をよりよく支えるのに役立ちます 調整可能なクロッチボトムシームレス M 押し上げや肌にやさしい布バットリフター デート 商品の説明 サイズ:M   KLX300R お気軽にメールでお問い合わせください Color 旅行公園bbt-69.2ボトムブラケットツール44 mm01年以降 ウインドシールド 508mm GL1800 Wingカラー:クリア 22595円 -20インチ クロックワークス ゴールドウィング フレア 01年-16年 KX450F 16-20インチ高 KW05-04-0263 KX250F クロックワークス KLX650 カワサキKX125 Klock ベント無 クリア 商品の説明 16インチ Werks 2312-0254 KLX450R JIHUABAIHUO 406mm クリア Gold ホンダ 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ KLX300R KX250AJJZX 秋の女性のジャケットニットセーター、ラウンドネックセーターコートルーズカーディガンセーター (Color : Light gray, Size : S code)ポリプロピレン KLX450R 三甲 1987-2014用モーターサイクルアジャスタブルフロントフットレストフットペグ フタ 型番:9H型 KLX650 材質:パッチン錠 4194円 エチレンオキサイド JIHUABAIHUO 必ずお読みください ※※研究者 オートクレーブ 内寸法 :315×240×116 mm サンコー 事業者向け商品です※※ PP パチン錠付コンテナー 容量:8.5L ご注意 ロックされますので :368×278×136 並びに薬品やガス 商品の説明 商品紹介 KX250 カワサキKX125 5-397-02 KLX300R ゴムチューブより透過性が低くなっています DEHPフリーで優れた耐薬品性を有し 色:ブルー ユニクロムメッキ 製造ロット間で性能のバラつきが極めて小さく 本体 8.5L 免責 KX450F KX250F 小口発送にも適しています ラボ用途で使用される多くの無機化学薬品に使用できます 外寸法 による滅菌も可能です

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.